神经外科

多时相CTA在血管内治疗中的应用示例

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-04-29
导读

         20多年前,急性缺血性卒中(AIS)静脉再灌注治疗催生了AIS患者治疗的巨大进步。神经影像学有助于权衡治疗方案的风险和益处,一直在急性卒中患者的分诊过程中发挥着关键作用。 在脑卒中患者分诊过程中,主要的影像学表现包括颅内出血、大血管闭塞、核心梗死、半影和侧支循环状态。其他不太常用的影像学表现,如血栓长度和血栓渗透性也有助于卒中治疗团队。 多项临床试验促使各种卒中组织推荐针对各种卒中情况采取特定的

关键字:  CTA 

        20多年前,急性缺血性卒中(AIS)静脉再灌注治疗催生了AIS患者治疗的巨大进步。神经影像学有助于权衡治疗方案的风险和益处,一直在急性卒中患者的分诊过程中发挥着关键作用。

        在脑卒中患者分诊过程中,主要的影像学表现包括颅内出血、大血管闭塞、核心梗死、半影和侧支循环状态。其他不太常用的影像学表现,如血栓长度和血栓渗透性也有助于卒中治疗团队。

        多项临床试验促使各种卒中组织推荐针对各种卒中情况采取特定的影像学成像模式,如最新的2019年AHA/ASA AIS管理指南所述。

        对于发病6小时内的AIS并且平扫 CT(NCCT)上小梗死核心的患者,建议采用CTA或MRA指导患者选择机械性血栓切除术,而不需要CTP检查。

        对于发病6~24小时延长时间窗的前循环大血管闭塞性卒中患者,建议采用CTP或DWI(有或无MR灌注)的成像模式,就像DEFUSE 3试验WAKE-UP试验要求的一样。

        ESCAPE试验和MR CLEAN试验的二次分析表明,在选择患者进行血栓切除术时,也应该考虑侧支状态。

        对于AIS患者,CTA已成为大血管闭塞和其他重要血管病变(如夹层)的首选诊断方法。多时相CTA(Multiphase CTA,mCTA)需要1个动脉期和2个静脉期。

        与传统的单期CTA技术(single-phase CTA,sCTA)相比,mCTA具有许多优点,包括改善大血管闭塞的检测,更高的评价者的可靠性,以及有利于识别侧支状态。在最近的临床试验中,越来越多地使用mCTA。

        mCTA 的方案可以参考:

        1.以4 mL/s的速率推注80 ml 造影剂(Omnipaque 300),然后输注生理盐水。

        2.第1期(峰动脉期):覆盖范围从主动脉弓至穹顶(vertex)。图像采集由近端降主动脉ROI(region of interest)的团注监测触发,触发值为115HU。

        3.第2期(饱和期/峰静脉期):峰动脉期扫描完成4秒后,覆盖范围从颅底延伸至穹顶。

        4.第3期(晚期静脉期):覆盖范围从颅底延伸到穹顶,在第2期完成4秒后进行。

        示例一、延迟血管征。峰动脉期(A)、早期静脉期(B)和晚期静脉期(C)轴位MIPmCTA成像显示左侧MCA M2段近端(A中箭头)闭塞。延迟血管征在早期静脉期和晚期静脉期显示(B和C箭头),这有助于发现血管闭塞:

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        示例二、轴位动脉期 mCTA MIP 成像显示左侧 PCA 闭塞(A),在第2和第3期可见明显的延迟血管显影(B 和 C):

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        示例三、冠状位动脉期(A)和晚期静脉期(B) mCTA MIP 成像显示右侧 MCA M1段闭塞。在静脉期的M1段血栓长度更加精确(7 mm,B,箭头)(vs 动脉期,11 mm,A,箭头):

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        示例四、左椎动脉假闭塞。在mCTA动脉期,左侧椎动脉V4段闭塞(A,箭头)。这与左椎动脉起始处严重狭窄有关(D)。先前未显影的颅内V4段在mCTA的延迟期可见显影(B和C中的箭头)。如果只采用单期CTA(类似于mCTA的动脉期,A),就会误诊V4段闭塞:

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        示例五、冠状位动脉期mCTA MIP成像显示右侧M1段闭塞(A)。轴位动脉期mCTA MIP图像(B)显示远端分支充盈最多50%。轴向延迟期mCTA MIP图像(C)显示远端分支大部分充盈。患者接受了机械性血栓切除术,达到了TICI 2c 级血流。DWI MRI显示一个小的梗死核心。如果在这种情况下仅使用sCTA(类似于mCTA的动脉期,B),侧支状态将被分类为“不良至中度远端侧支”,而不是“良好侧支”:

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        示例六、右M1段闭塞。动脉期(A)、早期静脉期(B)和晚期静脉期(C)的轴位mCTA MIP图像显示MCA远端分支逐渐侧支充盈。患者接受血管内再通术,血流恢复至 TICI 3。MRI DWI显示一个小的梗死核心:

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        示例七、多时相CTA动脉期轴位MIP图像显示右侧M1段(A,箭头)闭塞,未见右侧MCA远端分支。mCTA的动脉期与sCTA相似,如果不考虑延迟期CTA图像的好处,该患者可能被归类为“不良侧支”。同一患者的mCTA延迟期轴向MIP(B)显示右MCA远端分支充盈约50%,从而更准确地评估侧支状态:

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        示例八、左大脑中动脉M2段闭塞患者,mCTA与CT灌注成像的相关性。动脉期mCTA源图像中的低衰减区域(A,圆圈区域)与CT灌注图像中的延迟Tmax区域(B)密切相关,提示存在风险的组织。延迟静脉期mCTA源图像(C)中无低衰减,这与CT灌注图像(D)中正常的脑血容量相匹配,提示无梗死核心。患者接受血管内介入治疗,血流恢复TICI 2b。随后DWI显示额顶区只有小的急性缺血灶(未提供):

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